Andrea R. Genazzani, Hema Divakar, Suvarna S. Khadilkar, Patrizia Monteleone, Bernadette
Evangelisti, Ahmed F. Galal, Paola, R. Priego, Tommaso Simoncini, Andrea Giannini, Gelila Goba, Chiara Benedetto
International Journal of Gynecology and Obstetrics dergisi, 4 January 2024
Tıbbi bir dili olan bu makale okuyucuların anlayacağı şekilde Türkçeleştirilmiştir. Makalenin özüne dokunulmamıştır. Tablolar karışık ve tıbbi kelimeler olduğu için çıkarılmıştır(Prof. Dr. Fuat Demirci). Detaylı okuma için orijinali https://journals.co.za/doi/abs/10.36303/SAGP.0397
1 |GİRİŞ
Menopoz, sağlık uygulayıcıları için bir kadının fiziksel ve psikolojik durumunu kapsamlı bir şekilde değerlendirmek ve gelecekte sağlığına zarar verebilecek risklere önceden gereken dikkatin gösterilmesini sağlamak için bir fırsattır.
Son yıllarda yaşam süresinin artması ve kapsamlı araştırmalar yapılmasıyla birlikte, menopozun kadınların yaşamları ve sağlık üzerindeki etkileri daha iyi anlaşılmıştır.Menopoz, adet döngüsünün bittiğini gösterir ve yumurtalıklardan üretilen hormonların yokluğuyla ilgili bulguları ortaya çıkarır. Çoğu kadında, menopoz semptomları aile ve toplumda hala önemli bir rol oynadıkları bir dönemde ortaya çıkar ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Sıcak basması ve terleme, psikolojik değişiklikler, uyku bozukluğu, migren, algılama ve konsantrasyon bozukluğu, düşük performans gibi erken belirtiler rahatsız edicidir ve son adet döneminden birkaç yıl önce ortaya çıkabilir.
Geç ortaya çıkan belirtiler, örneğin santral obezite, metabolik ve kardiyovaskülerbozukluklar, ürogenital atrofi, cinsel işlev bozukluğu, osteoporoz ve kırık riskinin artması sıklıkla sinsi şekilde ortaya çıkar.Üstelik menopoz, özellikle şiddetli semptomlar gösteriyorsa, biyolojik yaşlanmayı hızlandırır.Yumurtalık rezervinin fizyolojik olarak tükenmesine bağlı olan doğal menopoz, üreme evresinden sonraki evreye geçişi içerir, bu evre ‘perimenopoz’olarak adlandırılır ve birkaç yıl sürebilir.Perimenopoz üç aşamayı kapsar:1. Kalıcı adet düzensizliğiyle karakterize erken menopoz geçişi 2. Önceki 12 ayda 60 gün veya daha uzun süren adet görmeme ile karakterize geç menopoz geçişi
3. Erken postmenopoz son adetten sonraki ilk yıl.Yumurtalıkların ameliyatla alınması nedeniyle oluşan cerrahi menopoz veya kemoterapi/radyoterapi kaynaklı yumurtalık yetmezliği çok daha ani değişikliklere neden olur.Bu durumlar erken ölüm, kardiyovasküler hastalık (KVD), bunama, Parkinson hastalığı riskini doğal menopozdan önemli ölçüde daha fazla artırır.Dünyada çoğu kadın son adetini 45 ila 55 yaşları arasında yaşar. 55 yaşından sonra ortaya çıkan geç başlangıçlı menopoz, meme kanseri gibi östrojene duyarlı tümörlerde artış riski taşır. Ama, bu kadınlarda özellikle bilişsel faaliyetlerde bozukluk ve kalp damar hastalık riski azalır. Bu faydalar, yumurtalık hormonlarına daha uzun süre maruz kalınması nedeniyle ortaya çıkar. Öte yandan, erken yumurtalık yetmezliği(erken menopoz) 40 yaşından önce ortaya çıkar, yumurtalık hormonlarına kısa süreli maruz kalma anlamına gelir. Hastalıkların ortaya çıkması ve ölüm açısından en kötü etkiye sahiptir. Bilişsel bozulmada, kardiyovasküler olaylarda ve osteoporozla ilişkili kırıklarda önemli bir artışa neden olur.Menopoz bazı kadınlar için diğerlerinden daha gürültülü geçebilir. Özellikle, kişisel geçmiş,sosyoekonomik durum, etnik köken ve obezite gibi bireysel faktörler menopoz durumunu etkiler.Vazomotor (ateş basması, gece terlemeleri) semptomlar, kadınların yaklaşık %75’ini etkileyen en rahatsız edici belirtilerdir ve ortalama 7,4 yıl sürebilir. Vazomotor semptomların yaygınlığı yaşlı kadınlarda devam edebilir. Gerçekten de, 65-69 yaşlarındaki kadınların % 39’u, 70-74 yaşlarındaki kadınların % 31’i ve 75-79 yaşlarındaki kadınların % 24’ü hala sıcak basması bildirmektedir.Ayrıca vazomotor semptomlar özellikle gece semptomları, uyku bozukluğu, yorgunluk, depresyon, hafıza kaybı ve konsantrasyon eksikliği gibi diğer bulgularla birlikte olabilir.Menopoz dönemindeki kadınlar sıklıkla hafıza, konsantrasyon ve öğrenme sorunları yaşarlar.Buna “beyin sisi” denir ve bu da önemli sıkıntılara yol açar.Menopoz özellikle 45 yaşından önce meydana gelirse demans riskini artırır. Psikolojik bozukluklar, depresyon ve anksiyete, özellikle savunma mekanizmaları zayıf kadınlarda perimenopoz sırasında tekrarlayabilir veya kötüleşebilir. Ayrıca, migren sıklığı duyarlı kadınlarda da artabilir.Yaşlanmaya bağlı kilo alımı, menopozla ilişkili santral yağlanma ile birleştiğinde, metabolik sendromun indüklenmesinden sorumlu olan iç organ yağlarının artmasına yol açar. Bu durum cerrahi menopoz geçiren kadınlarda hızlanır.Ek olarak, östrojenin damar üzerindeki anti-aterojenik ve genişletici etkilerinin kaybı, menopozdan sonra hipertansiyon ve aterosklerozu (damar sertliğini) artırır. Bu olumsuz etkiler, özellikle erken yumurtalık yetmezliği(erken menopoz) olan kadınlarda miyokard enfarktüsü ve felç gibi kardiyovasküler ve serebrovasküler olayların riskini artırır. Menopoz, erken evrelerinde libidonun azalmasıyla ve daha sonra vulvovajinal atrofi ve disparoni(ilişkide ağrı) ile ilişkilendirilir. Bunlar cinsel işlev bozukluğuna yol açabilir ve sosyal ve psikolojik iyilik halini olumsuz etkileyebilir. Genitoüriner sendrom bunların yanında ayrıca ağrılı idrar yapma ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarını da içerir. İdrar kaçırma, muhtemelen kilo alımı ve yaşamın bu döneminde bel-kalça oranındaki artışla ilişkilidir.Menopoz, son görülen adetten sonraki ilk 3-5 yıl içinde hızla ilerleyen kemik mineral yoğunluğundaki kayıptan doğrudan sorumludur.
Sonuç olarak, başlangıçta trabeküler kemikte ve sonra kortikal kemikte oluşan osteoporoz, en sık omurga, kalça ve bilekte meydana gelen kırık riskini artırır. Ayrıca, sarkopeni(kas güçsüzlüğü) ve menopozdan sonra oluşan kas tonusunun kaybı kırıklar için kolaylaştırıcı faktörlerdir. Ayrıca hekimler menopozun bazı semptomlarının gelecekteki sağlık risklerinin belirteçleri olduğunu da akıllarında tutmalıdır. Şiddetli vazomotor bulgular ve kötü uyku kalitesi kalp-damar hastalık riski ve depresyon riskinin artmasıyla ilişkilidir. Dahası, vazomotor semptomlar, uyku bozuklukları ve depresyon bilişsel işlev bozukluğu geliştirme olasılığını artırabilir. Şiddetli sıcak basmaları da osteoporoz ve kemik kırığı riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bazı kadınlarda erken östrojen eksikliği ile ilişkili daha fazla semptom ve daha önemli morbiditeye sahip olması gibi bireysel bir hassasiyet olabilir.
2| FIGO’NUN KONUYA İLİŞKİN POZİSYONUSağlık çalışanları, menopoz semptomlarına ilişkin farkındalığı artırarak, sağlık hizmeti seçenekleri, yani menopozal hormon tedavisi (MHT) sunarak ve sağlıklı yaşam tarzı değişikliklerini teşvik ederek orta yaşlı kadınların sağlığını ve yaşamlarını koruyabilmeli ve korumalıdır.Menopoz geçişinden önce veya sırasında ortaya çıkan değişiklikler, daha ileri yaşlarda bile önemli etkiye sahiptir. Menopozun rahatsız edici semptomları olan, yani vazomotor ve ürogenital ve kontrendikasyonların olmadığı kadınlarda, MHT tedavinin ilk basamağıdır. Ancak, MHT hastanın geçmişine, kronolojik ve menopoz yaşına, fiziksel özelliklerine ve mevcut sağlık durumuna göre kişiselleştirilmelidir, böylece faydalar her zaman risklerden daha ağır basar.En önemli faydaları elde etmek için, hormona menopoz semptomları ortaya çıktıktan sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılmalı ve risk-fayda oranı uygunken devam ettirilmelidir.
3 MENOPOZDA HORMON TETAVİSİNİN SAĞLIK ALANLARI, HEDEF ORGANLAR VE SİSTEMLER ÜZERİNDEKİ FAYDALARI VE RİSKLERİ3.
1Uzun yaşam Östrojen-progestojen kullananlarda genel ölüm oranı azalır. 50 yaşından önce hormon tedavisine başlayan erken menopozlu kadınlar, uzun yaşam açısından en önemli yararı elde ederler.
3.2. Merkezi sinir sistemiHormon tedavisi düşük dozlarda bile vazomotor semptomları etkili bir şekilde hafifletir. Östrojen-progestojen preparatları ve bazedoksifen/konjuge östrojenler(BZA/CE) kombinasyonu en başarılı olanlardır. Tibolon da sıcak basmalarından kurtulmak için geçerli bir seçenektir. Kompozisyon ne olursa olsun, herhangi bir hormon tedavisine en düşüketkili dozda başlanması ve semptomların kontrolü sağlanana kadar artırılması önerilir.
UykuÖstrojen-progestojen tedavisinin (EPT) faydaları arasında iyileştirilmiş uyku kalitesi de yer alır.(56–58) Uyku alanlarındaki tüm iyileştirmeler, uyku gecikmesi ve uyku verimliliği hariç vazomotor semptomlarda azalma ile ilişkilidir(56,57)ve bu da EPT’nin öznel uyku üzerindeki olumlu etkisinin rahatsız edici vazomotor veya depresif semptomların azalmasıyla tam olarak açıklanamayacağını göstermektedir.(57)Açıklama, hipotalamus-hipofiz-adrenal eksen duyarlılığı ve reaktivitesinde azalma gibi, EPT aracılı kendi kendine bildirilen uyku iyileştirmelerinin altında yatan ek biyolojik mekanizmalarda yatıyor olabilir.(57)Progesteron tek başına da uyku için faydalıdır.(59)BZA/CE kombinasyonu, orta ila şiddetli vazomotor semptomları olan postmenopozal kadınlarda uykuyu destekler.(60)
Menopozal hormon tedavisinin kontrendikasyonları Kişisel geçmiş:• Meme kanseri• Şiddetli aktif karaciğer hastalığı• Koroner kalp hastalığı• İnme• Venöz tromboembolik olayBu kontrendikasyonlar vajinadan uygulanan östrojen tedavileri için geçerli değildir, çünkü bu yoldan elde edilen östrojenin serum konsantrasyonu son derece düşüktür.
Bilişsel ve psikolojik durum75 yaş ve üzeri kadınlarda, östrojenle veya östrojen-progestojenlerle uzun süreli geçmiş hormon tedavisi maruziyeti, özellikle hormona menopoza girdikten itibaren 5 yıl içinde başlandığında, bilişsel durumla pozitif ilişkilidir.(11)Gerçekten de, hormon tedavisinin perimenopozal dönemde başlandığında bilişselliği iyileştirebileceği ancak menopozdan çok sonra başlandığında zararlı olabileceği “kritik pencere” kavramı ortaya çıkmıştır.Kanıtlar, özellikle cerrahi menopoz geçiren kadınlarda, özellikle gençken, menopozda hormon kullanımının bilişsel bozukluğa karşı koruyucu olduğunu göstermektedir.Benzer şekilde, hormonun daha genç yaşta başlandığında ruh hali üzerinde daha etkili olması muhtemeldir. Ayrıca, hormon ve antidepresanlar klinik depresyon üzerinde pozitif kümülatif etkiye sahip gibi görünüyor.Ek olarak, APOE4 taşıyıcısı olan ve bu nedenle Alzheimer hastalığı için yüksek risk taşıyan kadınlarda, erken hormon tedavisi, Alzheimer hastalığı için daha yüksek yaşam boyu risklerini azaltmak için etkili bir stratejiyi temsil edebilir.Bu alanda daha fazla araştırma yapılması hala gereklidir, çünkü literatürdeki veriler biraz çelişkilidir. Gerçekten de, ulusal kayıtlara dayalı son Kuzey Avrupa Finlandiya/Danimarka vaka kontrol çalışmaları, hormon tedavisi ile Alzheimer hastalığı ve/veya geç başlangıçlı bunama geliştirme riski arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir.
Ancak, bu çalışmaların birkaç temel önyargısı vardır. Birincisi, bunlar randomize kontrollü çalışmalar değildir. İkincisi, kadınlara genellikle uyku ve ruh hali bozukluklarıyla ilişkili olan vazomotor semptomlar nedeniyle hormon reçete edilmiştir ve bu da onları bilişsel işlev bozukluğu geliştirmeye daha yatkın hale getirir (uyku ve ruh hali bozukluğu olan kadınlarda bilişsel işlev bozukluğu gelişme olasılığı yüksektir). Bunamaya yatkınlığı olan kadınlar da Danimarka araştırma popülasyonunda yaygın olabilir, çünkü çalışma yıllarında hormon bilişsel bozulmayı önlemek için reçete edilmiştir. Son olarak, Danimarka raporunda, 1 yıldan daha kısa bir tedavi süresinde bile demans riskinde artış mevcuttu; bu da doğrudan nedensellik hipotezini zayıflatan karıştırıcı faktörlerin (alkol, sigara, sosyal izolasyon) varlığını düşündürmektedir.
Cinsellik Erken postmenopozda, transdermal estradiol bazlı tedavi, genel kadın cinsel fonksiyonunu önemli ölçüde iyileştirirken, oral konjuge at östrojenleri (CEE) bazlı tedavinin daha az etkisi vardır. Tibolon, arzu, cinsel ilgi ve tatmin dahil olmak üzere cinsel fonksiyonu geri kazandırmak için en etkili tedavidir ve bu, östrojenik ve androjenik özelliklerinin birleşimine bağlanabilir.Hipoaktif cinsel istek bozukluğu geliştiren kadınlarda, transdermal testosteron tedavisi cinsel işlevi geri kazandırmak için kullanılabilir, ancak uygun dozajın hem premenopozal fizyolojik aralıkta toplam testosteron seviyelerine ulaşması hem de bu seviyeleri koruması gerektiği ve 2 yıllık tedaviden sonra güvenlik verilerinin mevcut olmadığı akılda tutulmalıdır.
Dahası, tedaviye 6 ay içinde yanıt alınamazsa tedavi durdurulmalıdır. Erken menopoz ve cerrahi olarak yumurtalıkların alınmasına bağlı menopoza sahip kadınlar, yumurtalıktan üretilen erkeklik hormonunda ani kayıp ve hipoaktif cinsel istek bozukluğunun önemli yaygınlığı nedeniyle testosteron tedavisi için potansiyel adaylardır.Dehidroepiandrosteron (DHEA) oral takviyesi, dolaşımdaki düşük dehidroepiandrosteron seviyeleriyle ilişkili düşük cinsel dürtüye sahip kadınlarda kullanılabilir.Prasteron (vajinal DHEA), vulvovajinal atrofi ve orta ila şiddetli ilişkide ağrısı olan kadınlarda tüm cinsel alanları iyileştirmek için etkili bir şekilde kullanılabilir.
3.3 Kemik-iskelet sistemiMenopozda hormon tedavisi kemik mineral yoğunluğunda paralel bir artışla birlikte kalça, omurga ve toplam kırık riskini önemli ölçüde azaltır ve bu yarar hormonun kesilmesinden sonra da devam eder.Benzer şekilde, tibolon BMD’yi artırır ve düşük dozlarda bile (1,25 mg/gün) kırık riskini azaltır
3.4 Kardiyovasküler sistemHormon tedavisinin etkisi, hormonun başlatıldığı yaşa ve menopozdan bu yana geçen zamana göre farklılık gösterir. 60 yaşından önce ve/veya daha erken veya en fazla son adetlerinden itibaren 10 yıl içinde tedaviye başlayan kadınların kardiyovasküler nedenlerden ölüm ve ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü riski daha düşüktür. Bu faydaların hormon tedavisinin kesilmesinden yıllar sonra bile devam etmesi dikkat çekicidir. Gerçekten de, son adetten sonraki ilk 10 yıl, östrojenlerin sağlıklı kardiyovasküler yapılar üzerindeki anti-aterojenik(damar sertliğine karşı) ve vazodilatör(damar genişletici) etkileri nedeniyle bir “fırsat penceresi” sunar.
Son adetden sonraki ikinci on yılda östrojenler oldukça nötr bir etkiye sahiptir ve bu nedenle kadınlar kardiyovasküler olaylarda artış korkusu olmadan hormonun faydalarından yararlanabilirler. Son adetden itibaren 20 yıldan fazla zaman geçtiğinde, hormona başlanmamalıdır çünkü bu, uzun süredir gelişen bir vasküler hastalık nedeniyle kardiyak trombo-embolik olayları önemli ölçüde artırabilir. Genel olarak konuşursak, yaşam boyu kümülatif östrojen maruziyeti iskemik ve hemorajik inme riskini azaltır.
Bu, transdermal östrojenlerin (jel ve bant) ve oral estradiolün inme riskini azaltma eğiliminde olduğu, buna karşın oral CEE’nin(konjüge östrojenin) orta ve yüksek dozlarda kullanımının iskemik inme riskini artırdığı bulgusuyla uyumludur.Son adetden sonra oral CEE’ye başlama zamanı bir rol oynayabilir, çünkü menopozdan sonra geçen süre ne kadar uzunsa risk o kadar yüksektir.Transdermal östrojenler (jel ve bant) venöz tromboembolizm (VTE) riskini artırmazken, oral estradiol ve özellikle CEE bunu yapabilir.Trombotik riskin bir diğer kritik belirleyicisi, sağlam uterusu olan kadınların kullandığı östrojenlerle ilişkili progestojenlerin türüdür. Gerçekten de, mikronize progesteron (doğal progesteron/biyoeşdeğer progesteron) ve didrogesteron riski artırmaz, ancak norpregnanlar, yani nomegestrol asetat ve promegestone, noretisteron ve MPA riski artırır.
Bu nedenle, bazal trombotik riski artmış kadınlarda transdermal östrojenlerin ve belirtildiği yerde mikronize progesteron veya didrogesteronun kullanımı tercih edilmelidir.Tibolon, VTE riskini artırmaz ancak 60-85 yaş arası kadınlarda inme riskini artırır. Bu nedenle, yaşlı kadınlarda veya hipertansiyon, tütün kullanımı, diyabet ve/veya atriyal fibrilasyon gibi felç risk faktörleri olanlarda kullanılmamalıdır.Kardiyovasküler risk profili BZD/CE kombinasyonu için kabul edilebilirdir.
3.5 Endokrin sistemiÖstrojen ve östrojen-progesteron, menopoz sonrası kadınlarda insülin direncini iyileştirir ve diyabetin ilerlemesini azaltır. Doku seçici östrojen kompleksi (BZD/CE) glukoz metabolizması üzerinde nötr etkilere sahiptir, Tibolon ise insülin rezistansı yapar ve prediyabet veya diyabetli kadınlarda kullanılmamalıdır.
3.6 Kadın üreme ve genitoüriner sistemleriRastgele klinik çalışmalara göre, yalnızca konjüge östrojen(ECC) tedavisi daha düşük meme kanseri insidansı ve mortalitesiyle ilişkilidir ve yalnızca estradiol tedavisi(biyoeşdeğer östrojen) meme kanseri için hiçbir risk taşımaz.Sağlam bir rahmi olan kadınlarda östrojen-progesteron tedavisinin meme kanseri riski üzerinde değişken bir etkisi vardır, bu östrojenlerle birlikte kullanılan progestojenlerin türüne bağlıdır:medroksiprogesteron asetat (MPA), noretisteron (NETA), ve levonorgestrel(LNG)meme kanseri riskini artırırken, didrogesteron ve özellikle doğal progesteron(mikronize) artırmaz. Meme kanseri riski üzerindeki nötr etkileri nedeniyle, doğal progesteron veya izomeri didrogesteron, sağlam uterusu olan kadınlarda endometriyal koruma için ilk tercih olarak düşünülmelidir.
Konjüge östrojen (CEE) +MPA tedavisi sırasında, meme kanseri riski kullanım süresiyle birlikte artar ancak erken tedavi sonrası fazda (2,7 yıl içinde) önemli ölçüde düşer, ancak göreceli risk ek takibin 1 ila 5,5 yılından sonra daha yüksek kalır. Bununla birlikte, Finlandiyada, meme kanseri ölüm riskinin yalnızca estradiol tedavisi kullanan kadınlarda değil, aynı zamanda estradiol-progestojen rejimleri kullananlarda (%43 NETA, %30 MPA) da azaldığı bildirilmiştir, özellikle 50-59 ve 60-69 yaş gruplarında. Gerçekten de, cerrahi menopozda yetmezliğinde kullanılan karşılanmamış östrojen ve erken menopozda kullanılan östrojen-progestojen rejimlerinin, 50 yaştan önce genç yaşta başlayan meme kanseri riskinin artmasıyla ilişkili olmadığı görülmüştür.
Tibolonun meme kanseri riski üzerinde nötr bir etkisi vardır sadece kısa süreli kullanımda (<5 yıl). Bundan sonra risk artar. Ancak, Kore’de Tibolonun hem kısa hem de uzun süreli kullanımdan sonra meme kanseri riskini düşürdüğü gösterilmiştir.Literatür yetersiz olsa da, BZA/CE’nin memeyle ilgili olumlu bir güvenlik profiline sahip olduğu görülmektedir çünkü mamografik meme yoğunluğunu artırmaz ve 5 ve 7 yıllık takip dönemlerinde meme kanseri riski üzerinde nötr bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.
Rahim Tek başına sistemik östrojen tedavisi, sağlam rahmi olan kadınlarda endometriyal hiperplaziye veya kansere neden olabilir. Bu nedenle her zaman bir progestojenle birlikte kullanılmalıdır. Sürekli kombine östrojen-progesteron tedavisi özellikle obez kadınlarda endometriyal kanser riskinin azalmasıyla ilişkilidir.Tibolon, özellikle Tip 1 endometriyal kanser ve uzun süreli kullanımda (10+ yıl)endometriyal kanser riskinin artmasıyla ilişkilidir.(117)YumurtalıkHem tek başına östrojen hem de östrojen-progestojen hormon tedavileri seröz ve endometrioidyumurtalık kanseri riskinin artmasıyla ilişkilidir. Benzer şekilde, tibolon genel olarak epitelyalyumurtalık kanseri, özellikle seröz yumurtalık kanseri, özellikle uzun süreli kullanımda (10+ yıl)artmış riskle ilişkilidir.Endometriozis öyküsü olan kadınlar, hormon kullanımı ile hastalığın tekrarlama olasılığı konusunda bilgilendirilmelidir. Bu kadınlarda, rahim alınsa bile, karşılanmayan östrojenler(tek başına östrojen) yerine sürekli kombine preparatlar ve tibolon düşünülmelidir. Dahası, son veriler, endometriozis veya de novo endometriozis öyküsü olan kadınlarda, epitelyal over kanseri riskinin yalnızca östrojen tedavisinden sonra arttığını, östrojen-progesteron ve tibolon tedavisinin ise nötr olduğunu göstermektedir.
Vulva, vajina ve idrar yollarıTek başına östrojen, östrojen-progestojen ve tibolon tedavisi vulvovajinal atrofinin rahatsız edici semptomlarını azaltır. Hormon kullanımının idrar bulguları üzerindeki etkisi kullanılan türe bağlıdır. Sistemik hormon tedavisi idrar kaçırmaya neden olabilir veya mevcut idrar semptomlarını kötüleştirebilirken, vajinal östrojenler dizüriyi, sık idrara çıkma, sıkışma ve stres tipi(öksürüp aksırdığında) idrar kaçırmayı ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarını iyileştirir.Ayrıca, önceden var olan pelvik organ sarkması olan kadınlara sistemik östrojen-progestojen rejimlerine maruz kalmanın bu sorunu olumsuz etkileyebileceği konusunda bilgi verilmesi önerilir.Ağızdan alınan ospemifen, özellikle vulvovajinal atrofi için iyi bir kardiyovasküler güvenlik profiline sahip etkili östrojen olmayan bir sistemik ilaçtır.
3.7 Gastrointestinal sistemÖstrojen, östrojen-progestojen. ve tibolon tedavisi kadınlarda kolorektal kanser riskini azaltır.
4| MENOPOZDA HORMON REJİMLERİHormon başlamaya karar verirken, östrojenlerin veya östrojen-progestojenlerin uygulama yolu, dozu ve türü kadının özelliklerine göre dikkatlice ayarlanmalıdır.
4.1| Sistemik hormon tedavisiSağlıklı, normal kilolu erken postmenopozal kadınlarda (son adetden yaklaşık 5-8 yıl sonra) Aşağıdaki rejimler genellikle uygundur· Endometriyal koruma için siklik veya sürekli progestojenlerle birlikte orta dozlarda oral östrojenler veya transdermal estradiol,· Düşük ila standart dozlarda tibolon· Standart dozda doku seçici östrojen kompleksi.
Sağlıklı geç postmenopozal kadınlarda(menopoz dan 8 yıl sonra) hormon tedavisine başlanabilir. Ancak nadiren başlanır. Aşağıdaki rejimlerle düşük dozlarda· Transdermal estradiol veya düşük dozlarda oral östrojenler, mikronize progesteron veya izomeri didrogesteron ile birlikte, endometriyal koruma için bir endikasyon olduğunda, sürekli olarak uygulanır·
Düşük dozda tibolon. Aşırı kilolularda (vücut kitle indeksi 25’in üstünde erken postmenopozal kadınlara (son adetden yaklaşık 5–8 yıl sonra),aşağıdaki rejim genellikle uygundur:· Transdermal östrojenler siklik veya sürekli progestojenlerle birlikte.50 yaşından önce yumurtalıkları cerrahi olarak çıkarılmış kadınlarda, aşağıdaki rejimler genellikle uygundur:· Orta ila yüksek dozda oral östrojenler veya transdermal estradiol,uygun dozlarda progestojenlerle birlikte, endike olduğu yerde hipoaktif cinsel istek bozukluğu teşhis edildiğinde, transdermal(jel) testosteron tedavisi dolaşımdaki testosteron seviyelerinin normal premenopozal aralığına ulaşan bir dozda gerekebilir.Kontrasepsiyona ihtiyaç duyan primer yumurtalık yetmezliği (POI) olan kadınlarda, aşağıdaki rejimler genellikle tanıdan sonraki ilk birkaç yıl için uygundur:
Düşük doz östrojen-progestojen kontraseptifleri· Östrojen ve hormonlu rahim içi araç (levonorgestrel (LNG)· Kontrasepsiyon ihtiyaçları olan perimenopozdan geçen kadınlar da yukarıda belirtilen rejimleri kullanabilir.
Doğum kontrolüne ihtiyacı olmayan POI’li kadınlarda, aşağıdakiler kullanılabilir: · Orta ila yüksek dozda oral veya transdermal estradiol, uygun dozlarda progestojenlerle birlikte, endike olduğunda.Yorgunluk, depresyon ve/veya düşük endojen DHEA düzeyleriyle ilişkili azalmış cinsel istek semptomları olan kadınlarda, ek DHEA, günde 10 mg’lık bir başlangıç dozuyla günde 25 mg’a kadar tek başına veya sistemik MHT’ye ek olarak düşünülebilir.
4.2 Vajinal hormon tedavisi Vajinal östrojen tedavisi kuruluk, ilişkide ağrı, kaşıntı ve/veya yanma gibi vulvovajinal atrofi semptomlarının birinci basamak tedavisidir. Ayrıca, disüri, idrar sıklığı/acil idrar yapma hissi ve tekrarlayan alt üriner yol enfeksiyonlarını iyileştirmede etkili olduğu kanıtlanmıştır. Vajinal östrojen tedavisi, bu alanda sistemik östrojen tedavisinden daha etkilidir ve mükemmel bir güvenlik profiline sahiptir.Ayrıca, tek başına kullanılabilir, bu durumda endometriyal korumaya veya sistemik hormon tedavisi ile birlikte kullanılmasına gerek yoktur. · Prasterone (vajinal DHEA) tedavisi vulvovajinal atrofiyi, kuruluğu, disparoniyi, azalmış uyarılmayı düzeltir· Meme kanseri riski üzerindeki nötr etkileri ve çok düşük sistemik emilimleri nedeniyle, hem düşük doz vajinal östrojenler hem de prasterone, hormonal olmayan müdahalelerin denemelerinden sonra genitoüriner menopoz semptomları devam ettiğinde ve yaşam kalitesi olumsuz etkilendiğinde meme kanseri olan kadınlarda etiket dışı tedavi olarak kabul edilebilir.
4.3 Bileşik biyoeşdeğer hormon formülasyonları
Biyolojik olarak özdeş hormonlar, “insan vücudunda üretilen hormonlarla aynı kimyasal ve moleküler yapıya sahip maddeler” olarak tanımlanmıştır. Ancak, bu tanım ürünlerin üretim, kaynak veya dağıtım yöntemlerini ele almamaktadır ve bu nedenle hem Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onaylı formülasyonları hem de bir eczacı tarafından lisanslı bir uygulayıcının reçetesine yanıt olarak bireysel bir hasta için hazırlanan FDA onaylı olmayan özel olarak bileşik ürünleri kapsayabileceğinden yanıltıcı olabilir. Bileşik biyo eşdeğer hormon ürünleri genellikle menopoz semptomlarını hafifletmek için FDA onaylı hormon tedavilerine göre “güvenli”/“daha güvenli”, “doğal” ve daha etkili bir alternatif olarak tanıtılmıştır.
Ancak, böyle bir pazarlama başarısını destekleyen bilimsel kanıtlar çok azdır veya hiç yoktur.Gerçekten de, birden fazla hormonun test edilmemiş ve onaylanmamış kombinasyonlarından oluşan subdermal implantlar, peletler veya troşlar gibi standart dışı biyoeşdeğer hormon ürünleri hakkında büyük endişeler vardır. Endişeler arasında, menopoz semptomlarını tedavi etmede etkinliklerini veya güvenliklerini değerlendirmek için yetersiz randomize çalışmalar, ayrıca saflıkları, güçleri, genel kaliteleri ve riskleri özetleyen etiketleme eksikliği yer almaktadır.
Ayrıca, farmakokinetik çalışmalar, bunların biyoyararlanımının, biyoaktivitesinin ve gücünün partiden partiye farklılık gösterdiğini bildirmiştir. Bileşik östrojenlerin ve progesteronun değişken emilimi, östrojenle uyarılan kanserlerin, özellikle endometriyal kanserlerin riskini artırabilecek şekilde yetersiz veya aşırı doza yol açabilir. Bu nedenle, FDA onaylı ürünlerde bulunmayan bileşenlere veya dozajlara karşı alerji gibi, biyo eşdeğer hormon preparatlarının kabul edilebilir olduğu bazı istisnalar olsa da FIGO, onaylı, düzenlenmiş ve biyo özdeş sistemik ve vajinal hormon tedavilerinin kullanımını önermektedir.
5 TAKİP VE YENİDEN DEĞERLENDİRME Kadının sağlık durumunun düzenli olarak yeniden değerlendirilmesi zorunludur.Belirtilerin optimum kontrolü sağlandıktan sonra, kadınlar özellikle hormon tedavisi alıyorlarsa yılda bir kez kontrol edilmelidir. Vücut ağırlığı ve kan basıncı izlenmelidir. Ayrıca, menopozlu kadınlar, hormon tedavisinden bağımsız mamografi ile meme kanseri için zamanında tarama yaptırmalıdır.
Hormon alan kadınlarda, kanama olursa endometriyumun ultrason muayenesi zorunludur ve kalınlık 4 mm’nin üzerindeyse histeroskopik endometriyal örnekleme yapılmalıdır. Tekrarlayan kanama, ultrasonla değerlendirilen endometriyal kalınlık ne olursa olsun, her zaman endometriyal biyopsi ile araştırılmalıdır. Asemptomatik kadınlarda endometriyal kalınlığın izlenmesi daha az spesifiktir ve invaziv prosedürler için ideal sınır değeri kapsamlı bir şekilde araştırılmamıştır. Bu nedenle, daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulması endometriyal kanser için bireysel risk faktörlerine dayanmalıdır.Kadınlar sağlık durumlarını koruduğu ve kontrendikasyonlar gelişmediği sürece hormon tedavisine devam edebilirler. Yarar her zaman risklerden daha ağır basmalıdır.
6 YAŞAM TARZIİyi uyarlanmış hormon tedavisi, birincil önlemenin temel dayanağı olan sağlıklı yaşam tarzı değişikliklerini engellememelidir.Haftada 150-300 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite veya haftada 75-150 dakika yüksek yoğunlukta fiziksel aktivite, tüm yetişkinlerde kardiyovasküler ve kanser morbiditesini ve mortalitesini azaltmak için önerilir. Uzun süreli oturmayı, her 20 dakikada bir 5 dakika ayakta durma veya yürümeyle bölmek de kardiyovasküler riskler üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.Yüksek yoğunluklu egzersiz, lomber omurganın BMD’sini artırır.Menopoz sonrası ve yaşlı kadınlarda çok bileşenli egzersiz programlarının etkilerine ilişkin kanıtlar çelişkili olsa da, yüksek yoğunluklu ağırlıklar ve darbeli aerobik aktiviteler kullanılarak direnç antrenmanının birleştirilmesi, kas ve kemik kütlesini artırmak için en iyi strateji olabilir.Akdeniz diyeti gibi sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivite, orta yaşta ve sonrasında kardiyovasküler ve kanser risklerini sınırlamada çok önemlidir.Halk sağlığı önerisi olan alkol tüketimini sürdürmek ve sigara içmekten kaçınmak da bu tür riskleri azaltmada önemlidir.Son olarak sanat sergilerini ziyaret etmek, okumak, müzik dinlemek, şarkı söylemek ve resim yapmak gibi boş zaman etkinliklerine katılmak, depresyon, bunama ve herhangi bir nedenle ölüm riskinin azaltır. Bu nedenle, orta yaşlı ve yaşlı kadınlara yardımcı olmak için bu tür aktiviteler düşünülebilir.
7 ÖNEMLİ NOKTALARIN ÖZETİ• Üreme sonrası sağlık, menopozun kadınların ailede ve toplumda hala önemli bir rol oynadığı bir zamana denk gelmesi nedeniyle küresel bir önceliktir. Hormon tedavisininnin faydaları ve riskleri hakkında danışmanlık ve yaşam tarzı eğitimi şarttır.• Hormon tedavisinin türü ve süresi, hastanın geçmişine, menopoz yaşına, fiziksel özelliklerine ve mevcut sağlık durumuna göre belirlenmelidir, böylece faydalar her zaman risklerden daha ağır basar.• Menopozdaki kadınlar, özellikle hormon kullanıyorlarsa, sağlık koşullarının düzenli olarak takip edilmesi gerekir.
7.1 |Uzun Ömür• Menopoz semptomlarını hafifletmek için hormon kullanan kadınlar yaşam sürelerinde önemli bir artıştan faydalanacaktır. Primer over yetmezliği(erken menopoz) geliştiren ve 50 yaşından önce hormona başlayan kadınlar uzun yaşam süresi açısından en önemli faydayı elde ederler.• Primer over yetmezliğe geliştiren ve 50 yaşından önce hormona başlayan kadınlar, uzun ömür açısından en önemli faydayı elde ederler.
7.2 Vazomotor semptomlar• Sistemik hormon tedavisi için kontrendikasyonları olmayan, menopoz vazomotor semptomları yaşayan kadınlara semptomlarını hafifletmek için hormon önerilmelidir.7.3 Uyku• Menopoz semptomlarını hafifletmek için hormon reçete edilen uyku bozukluğu olan kadınlar, uykularında önemli bir iyileşmeden faydalanacaktır.
7.4 Biliş ve ruh hali• Özellikle gençken cerrahi menopoz geçiren kadınlara, yaşam boyu bilişsel bozulma riskini azaltmak için hormon önerilmelidir.• Menopoz semptomlarını hafifletmek için son adete yakın bir zamanda hormon başlayan kadınlarda, bilişsel faaliyetlerde bozulma riski önemli oranda azalacaktır.
7.5 Cinsellik• Tibolon, cinsel işlevin restorasyonu açısından en etkili tedavidir.• Erken postmenopozda, transdermal estradiol bazlı tedavi, genel kadın cinsel işlevinde önemli bir iyileşme ile ilişkilendirilirken, oral konjüge östrojen bazlı tedavi daha az etkilidir.• Hormon kullanan cinsel işlevi iyileşmeyen hipoaktif cinsel istek bozukluğu olan kadınlara, transdermal testosteronun kısa bir denemesi önerilebilir.
7.6 Kas-iskelet sistemi• Menopoz semptomlarını hafifletmek için hormon kullanan kadınlar, hormonların kesilmesinden sonra da uzun süre devam eden osteoporozla ilişkili kırık riskinde önemli bir azalmadan faydalanacaktır.
7.7 Kardiyovasküler sistem• Menopoz semptomlarını hafifletmek için hormon kullanan kadınlar, son adetden itibaren 10 yıl içinde başlanırsa, kalp damar hastalığı riskinde önemli bir azalmadan faydalanacaktır.• Transdermal östrojenler ve endike olduğu durumlarda mikronize progesteron veya didrogesteron, özellikle başlangıçta artmış tromboembolik riske sahip kadınlarda, ilk tercih hormonlar olmalıdır.
7.8 Endokrin sistem• Prediyabeti veya diyabeti olan ve menopoz semptomlarını hafifletmek için östrojen veya östrojen-progestojen kullanan kadınlar, metabolik kompansasyonda önemli bir iyileşmeden faydalanacaktır.• Prediyabet veya diyabet hastası olan kadınlara menopoz semptomlarını iyileştirmek için tibolon verilmemelidir.
7.9 Meme• Hormon kullanan prematür over yetmezliği(erken menopoz) olan kadınlar, 50 yaşından önce genç yaşta meme kanserine yakalanma risklerini artırmaz.• Menopoz semptomlarını hafifletmek için sadece östrojen içeren hormon kullanan kadınların meme kanserine yakalanma riskleri artırmaz.• Sağlam bir rahmi olan kadınlara, meme kanserine yakalanma risklerini artırmaktan kaçınmak için endometriyal koruma amacıyla doğal progesteron veya didrogesteron verilmelidir.• Meme kanserine yakalanma riskini artırmaktan kaçınmak için tibolon kısa bir süre (<5 yıl) kullanılmalıdır.
7.10 Rahim• Menopoz semptomlarını hafifletmek için sürekli kombine östrojen-progestojen hormon kullanan sağlam rahmi olan kadınlar, endometriyal kanser riskinde önemli birazalmadan faydalanacaktır. • Bireysel faktörler nedeniyle endometrial kanser için artmış bazal riske sahip kadınlara menopoz semptomlarını hafifletmek için tibolon önerilmemelidir.
7.11 Yumurtalık• Yumurtalık kanseri riski taşıyan kadınlara, hem sadece östrojen hem de östrojen-progestojen hormon tedavilerinin ve tibolon tedavisinin epitel yumurtalık kanseri riskini artırdığı bildirilmelidir.• Endometriozis öyküsü olan kadınlara, menopoz semptomlarını hafifletmek için kombine östrojen-progestojen veya tibolon önerilebilir.
7.12 Gastrointestinal sistem• Menopoz semptomlarını hafifletmek için hormon kullanan kadınlar, kolorektal kanser riskinde önemli bir azalmadan faydalanacaktır.
7.13 Vulva, vajina ve idrar yolu• Vajinal östrojen tedavisi vulvovajinal atrofi semptomları için birinci basamak tedavidir.• Prasterone (vajinal DHEA) tedavisi vulvovajinal atrofiyi, zor kayganlaştırmayı ve/veyauyarılma bozukluğunu hafifletir.• Menopoz semptomlarını hafifletmek için sistemik hormon kullanan kadınlar vulvovajinalatrofide önemli bir azalmadan faydalanacaktır.• Oral yoldan uygulanan ospemifen vulvovajinal atrofi için etkili östrojen olmayan bir sistemik tedavidir.• Ağrılı idrar yapma, sık idrara çıkma, idrar sıklığı/acil durumu ve tekrarlayan alt idrar yolu enfeksiyonları yaşayan kadınlara vajinal östrojen tedavisi önerilmelidir.
7.14 Yaşam Tarzı• Sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivite, kardiyovasküler ve kanser risklerini azaltmada çok önemlidir.Halk sağlığı tavsiyelerine uyan alkol tüketimi ve sigara içmekten kaçınan kadınlarda bu tür riskleri azalacaktır.• Boş zaman aktiviteleri depresyon, bunama ve herhangi bir nedene bağlı ölüm riskini azaltabilir.
8 FIGO’NUN TAAHHÜTLERİFIGO, bu pozisyon belgesiyle kadınların doğurganlık çağından sonra bile oynadıkları hayati rolü ve kadın sağlığı alanında çalışan tüm doktorların kadınların üreme sonrası yaşamlarını desteklemek için gerekli bilgiyi daha da geliştirmeleri gerektiğini kabul etmektedir.FIGO kendini şunlara adamaktadır:
Hekimlerin menopoz hakkındaki bilgilerini geliştirmeyi, böylece semptomlar konusunda sağlıklı bir yaşam tarzı konusunda danışmanlık vermeye ve gerektiğinde kadınların yaşam kalitesini iyileştirmek için hormon tedavisi konusunda danışmanlık vermeye hazır olmalarını amaçlayan, birinci basamak sağlık hizmeti ortamlarında pratisyen hekimler ve jinekologlar için eğitim insiyatifi geliştirmek.
2. Tıp eğitimi, ihtisas ve lisansüstü programlarının temel müfredatında menopoz tıbbının incelenmesini teşvik etmek.3. Ev ve iş ortamında bilgilenmeyi artırmak ve menopoz ve kadınlar üzerindeki etkisi konusunda toplumsal farkındalığı artırmaya yönelik müdahale yapmak.4. Osteoporotik kırıklar, kardiyovasküler olaylar ve kolorektal kanser dahil olmak üzere yaşa bağlı patolojiler için tıbbi bakım maliyetlerini etkileyebilecek resmi olarak onaylanmış hormon tedavisi endikasyonları için geri ödeme politikalarını teşvik etmekFIGO, menopozdaki kadınlarda, engelsiz yaşam beklentisini artırma potansiyeline sahip oldukları için önleyici tıbbı ve hormon tedavisinin uygun kullanımını desteklemektedir.
YAZAR KATKILARI Tüm yazarlar, çalışmanın kavramsallaştırılmasına veya tasarımına önemli katkılarda bulunmuş; çalışmayı taslak haline getirmiş veya önemli fikri içerik açısından eleştirel olarak incelemiş; ve yayınlanacak versiyonun nihai onayını vermiştir. Tüm yazarlar, çalışmanın herhangi bir bölümünün doğruluğu veya bütünlüğüyle ilgili soruların uygun şekilde araştırılıp çözülmesini sağlayarak çalışmanın tüm yönlerinden sorumlu olmayı kabul eder.
